Form Enes Orijinal
GENEL BİLGİLER
ÇOCUK ADI VE SOYADI
ÇOCUK T.C. KİMLİK NO
ÇOCUK DOĞUM TARİHİ
ÇOCUĞUN CİNSİYETİ
Erkek
Kız
Adres
İl
İlçe
AİLE İLE İLGİLİ BİLGİLER
ANNE ADI VE SOYADI
ANNENİN TELEFON NUMARASI
BABA ADI VE SOYADI
BABANIN TELEFON NUMARASI
YASAL VASİ EBEVEYNLERDEN BİRİSİ DEĞİLSE BUNU BELİRTİNİZ VE İLETİŞİM BİLGİLERİNİ YAZINIZ
ANNE BABA SAĞ MI?
Tıklayınız..
Her ikisi de hayatta
Sadece anne hayatta
Sadece baba hayatta
Her ikisi de vefat etti
ANNE & BABA BİRLİKTE Mİ?
Tıklayınız..
Evet
Hayır
ÇOCUK KİMLERLE YAŞIYOR, AÇIKLAYINIZ
VARSA KARDEŞ YAŞLARI VE CİNSİYETLERİNİ YAZINIZ
ANNENİN MESLEĞİNİ YAZINIZ
BABANIN MESLEĞİNİ YAZINIZ
GENİŞ AİLEDE GELİŞİMSEL OLARAK BENZETTİĞİNİZ YA DA GENETİK AKTARIMININ OLDUĞUNU DÜŞÜNDÜĞÜNÜZ BİR BİREY VAR MI?
Var
Yok
KİM?
ANNE BABANIN ARASINDA AKRABALIK VAR MI?
Var
Yok
Akrabalığı açıklayınız…
ANNENİN DOĞUM YILI
BABANIN DOĞUM YILI
EVDE KONUŞULAN DİLLER NELERDİR?
Türkçe
İngilizce
Rusça
Almanca
Kürtçe
Azerice
Diğer
Lütfen konuşulan dili yazınız
DOĞUM ÖNCESİ BİLGİLER
PLANLI BİR HAMİLELİK MİYDİ?
Evet
Hayır
HAMİLELİK NASIL GERÇEKLEŞTİ?
Kendiliğinden (doğal yollarla)
Tüp Bebek (IVF-ICSI)
Aşılama (IUI)
Donasyon (Yumurta/ Sperm Bağışlama)
Taşıyıcı Annelik
Diğer
Diğer yolu açıklayınız…
HAMİLELİKTE AŞAĞIDAKİLERDEN YAŞANAN VARSA İŞARETLEYİNİZ.
Gebelik Kanaması
Amniyon Sıvısı Azalması/ Artması
Riskli Gebelik Tanısı
Düşük Tehlikesi
Yatak İstirahati
Preeklampsi/ Hipertansiyon
Gebelik Şekeri(Gestasyonel Diyabet)
Tiroid Problemi
Anemi
Enfeksiyon(İdrar yolu/ CMV/ Toksoplazma vb.)
Sigara/ Alkol/ Madde Kullanımı
Kan Uyuşmazlığı
Aşırı kusma
Yoğun Kasılma/ Kramp
Geçmeyen Sırt Ağrısı
Şiddetli Baş Ağrısı
Aşırı Ödem/ Ellerde ve Yüzde Ani Aşırı Şişme
Vajinal Sıvı Gelmesi
Radyasyon Maruziyeti
Aşağı Yerleşimli Fetüs
Fetal Aktivitede Azlık/ Aşırılık
Görme Bozuklukları( Bulanık Görme Gibi)
Kayıp Yaşantısı (Açıklayınız)
Yoğun Stres (Açıklayınız)
Travma(Fiziksel/ Duygusal) Açıklayınız
İlaç Kullanımı (İlaçları Yazınız)
Diğer
Kim ve Nasıl Etkilendiniz?
Stres Sebebi ve Etkileri
Travmanızı ve Etkilerini Açıklayınız
Riskli İlaçları Yazınız
Açıklayınız
DOKTOR KONTROLÜ HANGİ SIKLIKTA YAPILDI?
Rutin
Az Sıklıkla
Yapılmadı
Aşırı Sıklıkla
HAMİLELİKTE GENETİK VEYA DNA TARAMASI YAPILDI MI?
Hayır, yapılmadı
İkili tarama testi (PAPP-A + NT)
Üçlü/dörtlü tarama testi
Non-invaziv prenatal test (NIPT / cfDNA)
Amniyosentez
Koryon Villus Biyopsisi (CVS)
Diğer
Açıklayınız.
HAMİLELİK BOYUNCA ANNENİN BESLENMESİ NASILDI?
Dengeli ve yeterli beslendi
Zayıf beslendi / iştahsızlık vardı
Gebelikte aşırı kilo alımı yaşandı
Gebelikte kilo kaybı yaşandı
Vejetaryen / vegan beslendi
Özel bir beslenme programı uygulandı
Belirgin bir vitamin, mineral eksikliği oldu (örn: demir, B12 vs.)
ANNE HAMİLELİK BOYUNCA ÇALIŞTI MI?
Evet, tam zamanlı
Evet, yarı zamanlı
Hayır, fakat evde temposu yüksekti
Hayır, rahattı
Evet, tüm gebelik boyunca
Evet, ancak yasal doğum izni zamanında ayrıldı
Evet, ancak sağlık nedeniyle erken ayrıldı
Çalışma durumunuz nasıldı?
Fiziksel olarak yorucu
Duygusal olarak zorlayıcı
Rahat/destekleyici
DOĞUM KAÇINCI HAFTADA GERÇEKLEŞTİ?
DOĞUM NASIL YAPILDI?
NORMAL DOĞUM
SEZARYEN DOĞUM
VAKUM YA DA FORSEPS KULLANIMI
SUDA DOĞUM
DİĞER
Açıklayınız.
Seçiniz.
Tercihen
Doktor Tavsiyesi
Tıbbi Nedenler
Daha Önce Travmatik Bir Doğum Öyküsü
Açıklayınız.
Bebeğe Bağlı Nedenler
Anneye Bağlı Nedenler
Doğum Sürecine Bağlı Nedenler
Açıklayınız
Açıklayınız
Açıklayınız
DOĞUM SONRASI BİLGİLER
DOĞUM ESNASINDA AŞAĞIDAKİLER YAŞANDI MI?
Doğum travması (zorlu doğum, uzun süren sancı vb.)
Suyun erken gelmesi
Doğumda kordon dolanması
Doğum sırasında bebek kalp atışlarında düşüş
Oksijen yetersizliği şüphesi
Anneye acil müdahale (kanama, tansiyon düşmesi vb.)
Anestezi ile ilgili komplikasyon
Doğum sonrası bebekte ilk nefes alma gecikmesi
Diğer
Açıklayınız.
DOĞUM SIRASINDA ANNENİN DUYGUSAL DURUMU NASILDI?
Sakin ve desteklenmiş hissediyordu
Yoğun kaygı / panik hali yaşadı
Travmatik deneyim olarak hatırlıyor
Bilinç kaybı / sedasyon nedeniyle doğumu hatırlamıyor
Diğer
Açıklayınız
DOĞUM AĞIRLIĞI VE BOYU NEDİR?
DOĞUMDAN HEMEN SONRA BEBEK AĞLADI MI?
Evet
Hayır
DOĞUMDAN HEMEN SONRA ANNEYLE TEMAS ETTİ Mİ?
Evet
Hayır
DOĞUMDAN SONRA MÜDAHALE GEREKTİREN BİR DURUM OLDU MU?
Evet
Hayır
Açıklayınız
KOLİK YAŞADI MI?
Evet
Hayır
İşaretleyiniz
Günde 3 saatten fazla
Haftada en az 3 gün
3 haftadan uzun
İlk 4 ayda bitti
ANNE SÜTÜ VERDİNİZ Mİ?
Evet
Hayır
Ne Kadar Süreyle ve Nasıl?
Sebebini ve alternatif beslenme biçimini açıklayınız.
EMZİK KULLANDI MI? SEBEBİ VE SÜRESİ
BAŞ KONTROLÜNÜ KAZANDI MI? HANGİ AYDA?
EMEKLEDİ Mİ, NASIL, HANGİ AYDA VE NE KADAR SÜRDÜ?
OTURMA BECERİSİNİ KAZANDI MI? HANGİ AYDA?
YÜRÜME BECERİSİNİ KAZANDI MI? HANGİ AYDA?
KONUŞMA BAŞLADI MI? ORTALAMA KAÇ KELİME? ANLAŞILIRLIĞI NASIL?
GELİŞİMİNDE GÖZLEMLEDİĞİNİZ BİR GERİLEME YA DA GERİYE DÖNÜŞ VAR MI?
ÇOCUĞUN EK SAĞLIK BİLGİLERİ
SAĞLIKLA İLGİLİ SÜREĞEN BİR DURUMU VAR MI?
HERHANGİ BİR KAZA YA DA AMELİYAT GEÇİRDİ Mİ?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
HERHANGİ BİR TRAVMATİK YAŞANTISI OLDU MU?
Evet
Hayır
Örnek: kayıp, ayrılık, şiddet vb.
Açıklayınız.
DÜZENLİ KULLANDIĞI İLAÇ VAR MI?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
HERHANGİ BİR ALERJİSİ YA DA DİYETİ VAR MI?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
KULLANDIĞI BİR CİHAZ (ATEL, PROTEZ, ORTEZ, OPTİK VB) VAR MI?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
ÇOCUĞUNUZUN BASKIN ELİ HANGİSİDİR?
Sağ
Sol
Her ikisi de
EN SEVDİĞİ OYUNCAKLAR / NESNELER / ETKİNLİKLER NELERDİR?
UYGUN OLMADIĞINI DÜŞÜNDÜĞÜNÜZ DAVRANIŞLARI VARSA AÇIKLAYINIZ
DAHA ÖNCE ÇOCUK ERGEN PSİKİYATRİSİ / ÇOCUK NÖROLOJİSİ ALANLARINDA BİR UZMANA DANIŞTINIZ MI?
Evet
Hayır
İsmi ve Değerlendirmesini Detaylı Açıklayınız.
Örnek: 2020 yılında Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi W; Xyz teşhisi koydu ve 6 ay şu periyot ve dozda Abc ilacını kullandı ya da Xyz teşhisinde şüphelendi 1 yıldır takipliyiz, ilaç kullanımı olmadı.
GEÇMİŞTE VE MEVCUTTA DANIŞTIĞINIZ / DESTEK ALDIĞINIZ UZMANLARI YAZINIZ
VARSA DEVAM ETTİĞİ KREŞ / OKUL BİLGİSİNİ YAZINIZ VE BURADAKİ DURUMUNU DETAYLI AÇIKLAYINIZ
Örnek: akademik başarısı kötü | sürekli şikayet alır | matematikte çok zorlanır | arkadaş edinemez | kurallara uymaz | derse katılmaz | ödev ve sorumluluklarını yerine getirmez.
BAŞVURU BİLGİLERİ
ÇOCUĞUN SORUN YAŞADIĞINI DÜŞÜNDÜĞÜNÜZ TÜM ALANLARI İŞARETLEYİNİZ
KONUŞMA GECİKMESİ
BESLENME SORUNU
UYKU PROBLEMİ
HİPERAKTİVİTE
OTİZM
GENETİK PROBLEMLER
TUVALET EĞİTİMİ SORUNLARI
KAYGI BOZUKLUKLARI
DUYUSAL SORUNLAR
NESNE / EL DÖNDÜRME – SALLAMA
EKRAN MARUZİYETİ
TİTİZLİK / SAÇ KESTİRME / BANYO YAPMA PROBLEMLERİ
AŞIRI TEMAS / AŞIRI SUYA DÜŞKÜNLÜK
DENGE VE KOORDİNASYON PROBLEMLERİ
KENDİ ETRAFINDA DÖNME / AŞIRI ZIPLAMA – SALLANMA İSTEĞİ
AŞIRI KOKLAMA YA DA KOKULARDAN AŞIRI RAHATSIZ OLMA
YÜKSEK SESTEN AŞIRI RAHATSIZ OLMA
DİKKAT / ODAKLANMA PROBLEMLERİ
FİZİKSEL AKTİVİTE SORUNLARI
EKOLALİ / PALİLALİ / LOGOLALİ
İÇE KAPANIKLIK / ÇEKİNGENLİK
ÖFKE PROBLEMLERİ
BAĞLANMA PROBLEMLERİ
ANNE BABADAN AYRILMA KAYGISI
ANNE BABAYI KAYBETME KORKUSU
DIŞARDA KAYBOLMAKTAN KORKMAMA
GÖZ KONTAĞINDA GÜÇLÜK
REGÜLASYON SORUNLARI
AKRANLARIYLA SINIRLI ETKİLEŞİM
KREŞ / OKUL UYUM SORUNLARI
KENDİNE VE BAŞKALARINA ZARAR VERME
NESNE BAĞIMLILIĞI /ELİNDE BİR NESNE TAŞIMA
AŞIRI KORKU
OYUN KURMA GÜÇLÜKLERİ / SINIRLI İLGİ ALANLARI
KEKEMELİK – AKICI KONUŞMA BOZUKLUĞU
SES BOZUKLUKLARI (KISIKLIK, POLİP, NODÜL, MUTASYONEL FALSETTO/PUBERFONİ)
KONUŞMA ANLAŞILIRLIĞI
AKRAN ZORBALIĞI MARUZİYETİ
BİR YA DA BİRDEN FAZLA HARFİ ÇIKARMADA GÜÇLÜK
– BESLENME BÖLÜMÜ –
EK GIDAYA NASIL GEÇİŞ YAPTINIZ? İLK GIDALARI NELERDİR?
BESLENME SORUNU NE ZAMAN BAŞLADI? TEPKİLERİ NASILDI?
BİBERON KULLANDI MI?
Evet
Hayır
BIRAKMA YAŞINI / AYINI YAZINIZ
ŞUAN NELERİ HANGİ FORMDA NASIL SUNULDUĞUNDA YİYEBİLİYOR?
Örnek: patates kızartmasını sadece çubuk şeklinde ve anne pişirirse yiyebilir. / yutma güçlüğü yaşar / ağzını tam kapatamaz /sadece belli fırının beyaz ekmeği / sadece belirli sıcaklıktaki yiyecekleri yer / sadece açık renkli çorba (yayla, tavuk gibi) / sadece anne yedirirse yiyebilir gibi…
ŞUANDA ÇOCUĞUNUZ NASIL BESLENİYOR?
Kendisi çoğunlukla çatal kaşıkla
Yetişkin yardımıyla çatal kaşıkla
Eliyle kendi başına
Biberonla
PEG / TÜP
Diğer
Açıklayınız
İŞTAHI NASIL? UYGUN OLANI İŞARETLEYİNİZ
İştahsız, az yer
İştahlı, iyi yer sorun yok
Çok yer, doymaz
Değişken vs. belirtiniz…
Açıklayınız
GÜNDE KAÇ ÖĞÜN YEMEK YİYOR?
0 – 1
2 – 3
3’den fazla
ÖĞÜN SÜRELERİ YAKLAŞIK NE KADAR SÜRÜYOR?
0 -10 DK
15 – 30 DK
30 – 60 DK
60 DK’dan Fazla
YEMEĞİ NEREDE YER?
YEMEK SIRASINDA AŞAĞIDAKİLERDEN HANGİLERİNİ GÖZLEMLİYORSUNUZ, İŞARETLEYİNİZ
Yemek istemiyor
Ağzına aldığı besini çıkarıyor
Ağzında uzun süre bekletiyor
Öğürüyor / kusuruyor
Yiyecek kokularından rahatsızlık
Seçici (bazı renk, doku ve tatları reddediyor)
Kaşık görünce ağlıyor
Yemek sırasında ağlıyor, kaçıyor
Ekranla (tablet, telefon, TV) yemek yiyor
Kendi başına yemek istemiyor
Fazla yumuşak şeyler yiyor
Ağzını çok doldurarak yiyor
Tadına bakmayı reddediyor
Fazla kıtırtılı şeyler yiyor
Çok hızlı yiyor
Çok yavaş yiyor
Keskin tatları tercih ediyor
KİMİNLE DAHA RAHAT BESLENİR? KİMİNLE BESLENİRKEN DAHA ÇOK GÜÇLÜK YAŞAR / YAŞATIR?
Örnek: anneyle beslenirken daha çok zorluk yaşıyor, ama kreşte yiyor. / annesiyle daha kolay beslenme sürecine geçiyor, diğer herkesi reddediyor. annesi olmazsa aç kalır diye kaygılıyız.
– TUVALET ALIŞKANLIĞI İLE İLGİLİ BİLGİLER –
TUVALET ALIŞKANLIĞI İLE İLGİLİ ÇOCUĞUNUZA UYGUN OLAN SEÇENEKLERİ İŞARETLEYİNİZ
Tuvalet eğitimi verdim ama kakasını / çişini altına yapmaya başladı.
Gündüz tuvalete yapıyor, gece bez kullanıyor.
Sık sık altına kaçırıyor.
Tuvalet eğitimini 30 aydan önce aldı.
Tuvalet eğitimini 30 – 40 ay aralığında aldı.
Tuvalet eğitimini 48 aydan sonra aldı.
Hiç tuvalet eğitimi almadı.
Halen bez kullanıyor.
Tuvalet eğitimi var ama temizliğini yapamaz.
Sadece lazımlığa yapar.
Sadece ayakta yapar.
Asla klozete oturmaz.
Alaturka tuvaletten çok korkuyor.
Klozetten çok korkuyor.
Kaka tutma sorunu var.
Tuvalet eğitimi var ama ellerini yıkamaz.
Tuvalet eğitimi var ama ortamı temiz bırakamaz.
Gündüzleri dışarı çıkarken alıştırma külodu kullanıyor.
Lazımlık Kullanıyor.
Sık sık kabızlık / ishal yaşıyor.
Kakasını asla tuvalete yapmıyor.
Sadece evde tuvaletini yapıyor.
Eklemek istediklerinizi açıklayınız.
Açıklayınız.
DUYUSAL ENTEGRASYONU BÖLÜMÜ
YÜKSEK SESTEN RAHATSIZ OLUR MU?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
Örnek: süpürge sesi, kalabalık ortam vb.
İSMİNE TEPKİ VERİR Mİ?
HİÇBİR ZAMAN
NADİREN
ARA SIRA
SIKLIKLA
GÜRÜLTÜLÜ ORTAMLARI SEVER, SIRF GÜRÜLTÜ ÇIKARMAK İÇİN GÜRÜLTÜ YAPAR
Evet
Hayır
ARKA PLAN SESLERİ BİR AKTİVİTEYİ TAMAMLAMASINI ZORLAŞTIRIR MI?
Evet
Hayır
PARLAK IŞIKLARDAN KAÇINIP, KARANLIĞI TERCİH EDER Mİ?
Evet
Hayır
KARIŞIK BİR ZEMİNDE NESNELERİ BULMAKTA ZORLANIR MI?
Evet
Hayır
BELİRLİ OYUNCAK YA DA NESNELERİ YOĞUN ODAKLANARAK OYNAR MI?
Evet
Hayır
FAZLA DALAR, DALGIN BAKAR MI?
Evet
Hayır
AYAKLARI YERDEN KESİLDİĞİNDE TEDİRGİN OLUR MU?
Evet
Hayır
OTURURKEN VÜCUDUNUN HAFİFÇE SALLANDIĞINI YA DA SIK SIK YÜRÜME HALİNDE OLDUĞUNU GÖZLEMLER MİSİNİZ?
Evet
Hayır
SIKLIKLA HAREKETLİ OLDUĞUNU, KOŞTUĞUNU, YÜKSEKTEN ATLADIĞINI GÖZLEMLER MİSİNİZ?
Evet
Hayır
GENELDE OTURARAK, HAREKET ETMEDEN Mİ OYNAR?
Evet
Hayır
ELLERİNİN, YÜZÜNÜN, ÜSTÜNÜN KİRLENMESİNİ / ISLANMASINI TOLERE ETMEKTE ZORLANIR MI?
Evet
Hayır
SU, KREM, KÖPÜK GİBİ DOKUNSAL OYUNCAKLARI BOCA EDERCESİNE OYNAR MI?
Evet
Hayır
GÖZLE GÖREMEDİĞİ VÜCUT ALANINDAKİ DOKUNSAL UYARANI FARK EDER Mİ?
Evet
Hayır
Örnek: Ensesine, sırtına su geldiğinde fark etmemesi. | çorabının ıslaklığını fark etmemesi.
KIYAFETLERİNDE ETİKETLERİNİN HEPSİNİ KESMEK ZORUNDA KALIR, YAZLIK KIŞLIK KIYAFET GEÇİŞLERİNDE ZORLANIR MISINIZ?
Evet
Hayır
SIKLIKLA VÜCUDUNUZA (KOL, SAÇ AYAK GİBİ) DOKUNDUĞUNU GÖZLEMLER MİSİNİZ?
Evet
Hayır
ÖZ BAKIM AKTİVİTELERİNDE AĞLAR, SİNİRLENİR Mİ?
Evet
Hayır
Örnek: saç kesimi, tırnak kesimi, yüz yıkama, banyo yapma, krem sürdürme gibi.
BAZI KIYAFET VE AKSESUARLARI KULLANMAK İMKANSIZ MIDIR?
Evet
Hayır
Örnek: çorap, şapka, gözlük, atkı, eldiven, ayakkabı, sandalet, külotlu çorap, toka, yara bandı, bez, tüm kıyafetleri vb.
AĞRI YA DA ACI FARKINDALIĞI NASILDIR?
Örnek: düştüğünde ağlamaz, sıcağa korkusuzca yaklaşır
ORTAM FARKINDALIĞI ZAYIF MIDIR?
Evet
Hayır
Örnek: odaya girip çıkanın farkında değildir | kapıdan çıkıp gider | parkta yürür gider | sık sık bir yerlere çarpar | arkasına bakmadan çekip gider | gideceği odanın konumunu karıştırır | mutfaktan istediğiniz nesneyi getirmekten zorlanır | basamak ya da eşikleri fark edemez
Detaylıca açıklayınız.
PARMAK UCUNDA YÜRÜR MÜ?
Evet
Hayır
ÇOKLU UYARANA KARŞI ODAKLANABİLİR Mİ?
Evet
Hayır
Örnek: AVM’de söylenene odaklanmak | parkta hedefe doğru yürüyebilmek | markette hedefi gerçekleştirebilmek.
Örnekle açıklayınız.
ACIKTIĞINI, SUSADIĞINI, TUVALETİNİN GELDİĞİNİ, ÜŞÜDÜĞÜNÜ, TERLEDİĞİNİ, KARNININ AĞRIDIĞINI VB. HİSSEDEBİLİR Mİ?
Evet
Hayır
OYUNCAK VE NESNELERİ SIK SIK AĞZINA SOKAR YA DA ISIRIR MI?
Evet
Hayır
SALYASINI KONTROL EDEBİLİR Mİ?
Evet
Hayır
Bazen
SIK SIK OYUNCAK, KİŞİ YA DA NESNELERİ KOKLAR MI?
Evet
Hayır
AĞZINI BEDENİNE YA DA NESNELERE DOKUNDURUP BASTIRIR MI?
Evet
Hayır
Örnek: dirseğinize, çenenize, oyuncaklarına, kendi eline ağzını bastırıp sıkması
SÜMKÜRME, TÜKÜRME, ÜFLEME, PİPET KULLANMA GİBİ BECERİLERDE ZORLANIR MI?
Evet
Hayır
Örnekle açıklayınız.
ÇOK ÇABUK YORULDUĞUNU, GENELDE YASLANARAK DURDUĞUNU GÖZLEMLER MİSİNİZ?
Evet
Hayır
KASLARINI VE EKLEMLERİNİ ÇOK SIKAR, KİTLER Mİ?
Evet
Hayır
W OTURUR MU?
Evet
Hayır
SIK SIK KAZA YA DA SAKARLIK YAŞAR MI?
Evet
Hayır
BİRÇOK AKTİVİTEDE AŞIRI TEMKİNLİ MİDİR?
Evet
Hayır
BİRÇOK AKTİVİTEDE AŞIRI RİSK ALDIĞINI GÖZLEMLER MİSİNİZ?
Evet
Hayır
KİŞİSEL GÜVENLİĞİNİ KOLLAMAKSIZIN DÜŞMELİ OYUNLAR OYNAR MI?
Evet
Hayır
NORMALDEN DAHA FAZLA KORUNMAYA İHTİYAÇ DUYAR MI?
Evet
Hayır
SIK SIK ELİNDE NESNE TAŞIR MI?
Evet
Hayır
SIKLIKLA GÖZ TEMASINDAN KAÇINIR MI?
Evet
Hayır
JEST, MİMİK OKUMAKTA VE SERGİLEMEKTE ZORLANIR MI?
Evet
Hayır
Örnek: gösterdiğiniz yönü anlamaz | ters bay bay yapmak
KOREOGRAFİLİ BEDEN HAREKETİNİ KOPYALAMAKTA ZORLANIR MI?
Evet
Hayır
Örnek: patates adam şarkısının hareketleri | tek eli havaya kaldırma hareketi gösterildiğinde yapamaması
KOLAYCA AĞLAR YA DA MIZMIZLANIR MI?
Evet
Hayır
RUTİNİNDE ISRARCIDIR VE DEĞİŞİKLİKLERİ TOLERE ETMEKTE ZORLANIR MI?
Evet
Hayır
Örnek: arabayı açık ya da kapalı otoparka park etmenizi tolere edememesi | eve hep aynı yoldan gitmek istemesi | hep aynı oyuncağı tercih etmesi | nesneleri sürekli koyduğu yerde tutmak istemesi | eve girmeden hep markete, parka uğramak istemesi
OYUN SÜRESİ KISA VE GEÇİŞLERİ HIZLI MIDIR?
Evet
Hayır
Örnek: top oynarken, top kaçtığında arabasına dönmesi.
OYUNCAK YA DA NESNELERLE OYUN ETKİLEŞİMİ BAĞLAMDAN KOPUK MUDUR?
Evet
Hayır
Örnek: tencereleri ses çıkarmak için oynaması | arabayı yerde sürmek yerine karnının üstünde sürmesi ya da tekerleklerini izlemesi
NESNE YA DA OYUNCAKLARI SIK SIK DİZEREK / SIRALAYARAK OYNAR MI?
Evet
Hayır
ARDILLIK GEREKTİREN EYLEMLERİ ORGANİZE ETMEKTE ZORLANIR MI?
Evet
Hayır
Örnek: eve girerken ayakkabını çıkarmadan odasına yönelmesi | ellerini yıkarken sabun almayı atlaması | ileri yaşlarda kitaplarını koymadan çantasını alması.
KONUŞMA ANLAŞILIRLIĞI BÖLÜMÜ
KONUŞURKEN AĞZI NEREDEYSE HİÇ HAREKET ETMEZ Mİ?
Evet
Hayır
ÇOCUĞUNUZU TANIMAYAN BİRİSİ SÖYLEDİKLERİNİN NE KADARINI ANLAR İŞARETLEYİNİZ
%0 – 20
%20 – 40
%50
%50 – 70
%75
%80 -100
AŞAĞIDAKİ SES GRUPLARINDAKİ SESLERDEN ÇIKARTAMADIĞI VARSA İŞARETLEYİNİZ.
p – b
m – n
t – d
k – g
r – l – y
f – v
s – z
ş – j
ç – c
h
o – ö
ı – i
u – ü
a – e
KONUŞURKEN BAZI HARFLERİ OLMASI GEREKTİĞİNDEN DAHA BASKILI / BASINÇLI / VURGULU SÖYLER Mİ?
Evet
Hayır
SES BÖLÜMÜ
GÜRÜLTÜLÜ ORTAMLARDA SESİNİ DUYURMA VEYA YÜKSEK SESLE KONUŞMADA PROBLEM YAŞAR MI?
Evet
Hayır
KONUŞURKEN NEFESİ KESİLİR VE SIK SIK NEFES ALMAK ZORUNDA KALIR MI?
Evet
Hayır
KONUŞMAYA BAŞLAMADAN ÖNCE SESİNİN DÜZGÜN ÇIKIP ÇIKMAYACAĞINDAN TEREDDÜT EDER Mİ??
Evet
Hayır
KONUŞMAYA BAŞLAMADAN ÖNCE SESİNİN DÜZGÜN ÇIKIP ÇIKMAYACAĞINDAN TEREDDÜT EDER Mİ??
Evet
Hayır
SESİNDEN DOLAYI BAZEN SİNİRLİ VE ENDİŞELİ MİDİR?
Evet
Hayır
SESİNDEN DOLAYI BAZEN PSİKOLOJİK OLARAK KÖTÜ HİSSEDER Mİ?
Evet
Hayır
TELEFONLA VEYA ARKADAŞLARIYLA KONUŞURKEN SORUN YAŞAR MI?
Evet
Hayır
ÖDEVİNİ YAPARKEN YA DA OYUN OYNARKEN SESİNDEN DOLAYI SORUN YAŞAR MI?
Evet
Hayır
SESİNDEN DOLAYI DAHA AZ DIŞARI ÇIKAR, SOSYALLEŞMEKTEN KAÇINIR MI?
Evet
Hayır
KENDİNİ ANLATABİLMEK İÇİN SÖYLEDİKLERİNİ TEKRAR ETMEK ZORUNDA KALIR MI?
Evet
Hayır
KENDİNİ ANLATABİLMEK İÇİN SÖYLEDİKLERİNİ TEKRAR ETMEK ZORUNDA KALIR MI?
Evet
Hayır
BAŞKALARI ‘’SESİN/SESİ NEDEN BÖYLE?’’ DİYE SORARLAR MI?
Evet
Hayır
SESİNİ DÜZGÜN ÇIKARMAK İÇİN UĞRAŞIR MI?
Evet
Hayır
SESİ, YAŞI VE CİNSİYETİNE GÖRE OLMASI GEREKENDEN İNCE MİDİR?
Evet
Hayır
BU DURUM NE ZAMANDIR YAŞANIYOR?
Çok uzun süredir
6 Aydan daha fazla
6 Aydan daha az
SES KONUSUYLA İLGİLİ EKLEMEK İSTEDİKLERİNİZİ YAZABİLİRSİNİZ…
UYKU BÖLÜMÜ
UYKU YERİ VE UYUTMAYLA İLGİLİ UYGUN SEÇENEKLERİN HEPSİNİ İŞARETLEYİNİZ.
Kendi yatağında
Ebeveyn yatağında
Sepet / bebek koltuğu
Salıncak / puset / bebek arabası
Otomobilde
Yerde
Kucakta / ayakta sallanarak
Kendi başına
Yetişkinle
ONU UYUTMAK VE GECE UYKUSUNDA İLGİLENMEK NE KADAR ZORDUR?
Hiç
Az
Çok
Oldukça fazla
GECE UYKUSUNDA SIRASIYLA UYKUYA HAZIRLIK, YATAĞA GEÇİŞ VE UYKUYA DALMA SAATLERİNİ YAZINIZ
UYKUYA GEÇİŞİ İÇİN İHTİYAÇ DUYDUKLARINIZI İŞARETLEYİNİZ
Banyo
Sallanmak
Ekran
Atıştırma / biberon / emme
Dişlerini fırçalar
Oynar / etrafta koşar
Sarılır
Şarkılar söyler / müzik dinler
Masaj
Dua / kitap
Diğer
Açıklayınız.
UYKU SAATLERİ VE RUTİNİ SIK SIK DEĞİŞKEN MİDİR?
Evet
Hayır
GÜNDÜZ UYKUSU UYUR MU?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
UYANDIĞINDA RUH HALİ NASILDIR AÇIKLAYINIZ
UYKU ESNASINDA YÜRÜME, DİŞ GICIRDATMA, KORKU VB. YAŞAR MI?
Evet
Hayır
Açıklayınız
DUYGUSAL BÖLÜM
BAĞIMLI OLDUĞU BİR İNSAN VAR MI?
Evet, Anne
Evet, Baba
Hayır
Diğer
Açıklayınız.
BAĞIMLI OLDUĞU BİR NESNE (BATTANİYE, EMZİK, BİBERON, OYUNCAK VB.) VAR MI?
Evet
Hayır
Bazen
TAKINTILARI YA DA VAZGEÇEMEDİĞİ ALIŞKANLIKLARI VAR MI? BU DURUM BAŞKA BİR AİLE ÜYESİNDE DE GÖRÜLÜYOR MU?
AŞAĞIDA BELİRTİLEN KORKULARDAN HERHANGİ BİRİ VARSA İŞARETLEYİNİZ
Yangın, Deprem, Gök Gürültüsü, Şimşek
Karanlık, Yalnız Kalma
Rüya, Canavar, Hayalet, Hırsız, Hayvan,
Bazı Çizgi Film ya da Oyun Karakterleri
Diğer
Açıklayınız.
AŞAĞIDAKİ SEÇENEKLERDEN SİZE UYGUN OLANLARI İŞARETLEYİNİZ
Sık sık ağlama krizleri / öfke nöbetleri yaşar
Yemek / yıkanmak / giyinmek / poposunu silmek vb. ihtiyaçlarını yapabilecekken yapmaz; yaptırır
Kural almaz, disiplin sorunu yaşar
Güvensiz, çekingen
Gereğinden fazla girişken, yabancılarla fazla ya
Aşırı sakin, aşırı uyumludur
Anne – baba arasında çocuğa karşı tutum anlaşmazlığı vardır
Anne – baba arasında süreğen anlaşmazlık vardır
Anne rahat / sakin / huzurlu / olumludur
Anne endişeli / stresli / tezcanlı / mükemmelliyetçidir
Baba rahat / sakin / huzurlu / olumludur
Baba endişeli / stresli / tezcanlı / mükemmelliyetçidir
Anneyi dinler
Anneyi dinlemez
Anne engellerse anneye vurur
Anneden çekinir, korkar; çekindiği için dinler
Baba engellerse babaya vurur
Babadan çekinir, korkar; çekindiği için dinler
Anne tolere edemediğinde şiddet kullanır
Baba tolere edemediğinde şiddet kullanır
Evde kurallar kararlı, net, duruma göre esnektir
Evde kurallar katı, sert, esnekliği azdır
Evde aşırı hoşgörü, müsamaha hakimdir, kural konulsa da sürdürülemez
Evde disiplin açıklayarak, anlatarak sağlanır.
Evde disiplin tehditle / rüşvetle / cezayla / bağırarak sağlanmaya çalışılır.
(Büyükse) anneye açılır mı? (Küçükse) anneye yakın mı?
(Büyükse) babaya açılır mı? (Küçükse) babaya yakın mı?
Anne – çocuk beraberliği yeterlidir
Anne – çocuk hiç ayrılamaz
Anne – çocuk hiç ikili olamaz
Baba – çocuk beraberliği yeterlidir
Baba – çocuk hiç ayrılamaz
Baba – çocuk hiç ikili olamaz
Anneyle baba çocuğa yeterli vakit ayıramaz, çoğu ihtiyacını bakıcı karşılar
Anne, çocuğun sadece temel ihtiyaçlarını giderir (yeme, yatma, yıkanma, ders, acil alışveriş, okula bırakma gibi…)
Anne – çocuk dengeli vakit geçirir, (oynar, eğlenir, okur, tv izler, gezer)
Anneyle çocuk her şeyi birlikte yaparlar (abartılı olarak örneğin tuvalete bile birlikte giderler)
Baba, çocuğun sadece temel ihtiyaçlarını giderir (yeme, yatma, yıkanma, ders, acil alışveriş, okula bırakma gibi…)
Baba – çocuk dengeli vakit geçirir, (oynar, eğlenir, okur, tv izler, gezer)
Baba çocuk her şeyi birlikte yaparlar (abartılı olarak örneğin tuvalete bile birlikte giderler)
Çocuk / ebeveyn için evden ayrılmak ve eve dönmek zordur
Anne / baba çocuğun her işini halleder, her istediğini alır / yapar
Annenin ve babanın kök aile ile ilişkisi nasıldır? açıklayınız.
Varsa kardeşler arasında uyum vardır
Hiç arkadaş edinemez, genelde yetişkinlerledir
Arkadaş etkileşimlerinde kaybetmeye tahammülsüz oyunbozandır.
Kendi kendine kaliteli zaman geçirebilir
Bebeklikte yoğun / bakıcı / bakım veren değişikliği yaşadı
Koruyucu aile / bakım yurdu geçmişi vardır
Açıklayınız.
Örnek: uyumlu / baba babasıyla aşırı mesafeli / anne annesiyle çatışma halindedir / anne babayla büyümemiştir
BAĞLANMA KONUSUNDA VARSA EKLEMEK İSTEDİKLERİNİZ YAZINIZ
KEKEMELİKLE İLGİLİ BİLGİLER
ÇOCUĞUNUZUN KEKELEYEREK KONUŞTUĞUNU İLK KİM / NE ZAMAN FARK ETTİ?
ÇOCUĞUNUZUN KEKELEYEREK KONUŞMA ZAMANINI İŞARETLEYİNİZ
Birden, 1 gün
Birden, 2-3 gün
Birden, 1 hafta
Zamanla, 2 hafta
Zamanla 3-4 hafta
Zamanla 6 + hafta
KEKEMELİĞİN BAŞLANGICINDAN ÖNCE (2-3 HAFTA KADAR) VEYA SIRASINDA HASTALIK – KAZA – PSİKOLOJİK TRAVMA – ÜZÜCÜ BİR OLAY YAŞADI MI?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
KEKEMELİĞİN BAŞLADIĞI SIRALARDA ÇOCUK TUVALET EĞİTİMİ – EMMEYİ BIRAKMA VEYA BAŞKA BİR ALIŞKANLIĞI DEĞİŞTİRMEYE ÇALIŞIYOR MUYDU?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
KEKEMELİĞİN BAŞLANGICI ÇOCUĞUN GENEL DİL VE KONUŞMA BECERİLERİNİN BELİRGİN DEĞİŞİMİ VE GELİŞİMİ İLE AYNI ZAMANDA MI GERÇEKLEŞTİ?
Evet
Hayır
AİLE ÜYELERİNDE KEKELEYEREK KONUŞAN BAŞKA KİŞİ YA DA KİŞİLER VAR MI?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
SİZCE ÇOCUĞUNUZ KEKELEYEREK KONUŞTUĞUNUN FARKINDA MIDIR? BUNDAN RAHATSIZ OLUR MU?
Farkındadır ama rahatsız değildir
Farkında değildir
Farkındadır ve okulda rahatsız olur
Farkındadır, her ortamda rahatsız olur
Farkındadır, hayatını ciddi olarak olumsuz etkiler
ÇOCUĞUNUZ KEKELEYEREK KONUŞURKEN İKİNCİL DAVRANIŞ SERGİLER Mİ?
Evet
Hayır
Açıklayınız.
ÇOCUĞUNUZUN EN BAŞTAKİ KEKELEYEREK KONUŞMA ŞİDDETİNİ PUANLAYINIZ
0 – 1
2 – 3
4 – 5
6 – 7
ÇOCUĞUNUZUN ŞU ANKİ KEKEMELİK ŞİDDETİNİ PUANLAYINIZ
0 – 1
2 – 3
4 – 5
6 – 7
BU ALANLA İLGİLİ EKLEMEK İSTEDİKLERİNİZ VARSA AÇIKLAYINIZ.
Formu Gönder